تخطي أوامر الشريط
logo

نموذج تطبيق اتفاقيات تجنب الازدواج الضريبي

    Skip Navigation Linksهيئة الزكاة والضريبة والجمارك > هيئة الزكاة والضريبة والجمارك > خدمات عامة > نموذج تطبيق اتفاقيات تجنب الازدواج الضريبي

  • القسم الأول: معلومات عن صاحب المطالبة
  • القسم الثاني: تأكيد الملكية النفعية
  • القسم الثالث: إقرار صاحب المطالبة (المستفيد) غير المقيم
  • القسم الرابع: تصديق سلطة ضرائب صاحب المطالبة
  • القسم الخامس: الدخل المطالب بتخفيض الضريبة عليه في دولة المصدر بموجب اتفاقية الضرائب
  • القسم السادس: الدخل المطالب باسترداده
  • القسم السابع: إقرار المقيم

نموذج رقم (ق 7ب)


تاريخ تقديم الطلب

01/01/1447

1.1 بيانات صاحب المطالبة

الإسم الكامل

العنوان المسجل

الدولة

المدينة

الشارع

بلد التأسيس

رمز التسجيل

مكان الإدارة الرئيسية

عنوان (عناوين) أي فرع (فروع) مكتب (مكاتب) أو منشأة (منشأت) دائمة قاعدة ثابتة في المملكة العربية السعودية

المدينة

الحي

الشارع

يجب إضافة عنوان واحد على الأقل

بلد الإقامة الضريبية

رقم التعريف الضريبي (TIN)

1.2 موظف مفوض من صاحب المطالبة

الإسم الكامل

رقم الهاتف

عنوان البريد اإللكتروني

الوظيفة

1.3 الشكل القانوني لصاحب المطالبة

الشكل القانوني

1.4 الممثل المفوض في المملكة العربية السعودية (إن وجد)

الإسم الكامل (الشركة)

العنوان المسجل

المدينة

الحي

الشارع

رقم التعريف الضريبي (TIN)

الإسم الكامل (فرد)

رقم الهاتف

عنوان البريد اإللكتروني

الوظيفة (الصلاحية)

خطاب التفويض (التوكيل)

الرقم

التاريخ

المرفقات

القسم الثاني: تأكيد الملكية النفعية

2.1 هل صاحب المطالبة هو المالك المستفيد من الدخل المطالب به في هذا الطلب؟

2.2 إذا كان صاحب المطالبة هو المالك المستفيد الرجاء الإجابة على الأسئلة التالية:

2.2.1 هل يعود لصاحب المطالبة حق ملكية الممتلكات أو الأصل الناشئ عنها الدخل المطالب به في هذا الطلب؟

2.2.2 هل صاحب المطالبة هو وكيل, مفوض, أمين أو وسيط فيما يتعلق بالدخل المطالب به في هذا الطلب؟

2.2.3 هل صاحب المطالبة يتصرف نيابة عن شخص آخر فيما يتعلق بالدخل المطالب به في هذا الطلب؟

2.2.4 هل تم الإفصاح عن الدخل المطالب به في هذا الطلب في البيانات المالية أو الإقرار الضريبي لصاحب المطالبة؟

2.2.5 هل تم الإفصاح عن الدخل المطالب به في هذا الطلب لأغراض الضريبة في بلد الإقامة؟ إذا كانت الإجابة "لا", فلماذا؟

لماذا؟ (السبب)

2.2.6 هل يتمتع صاحب المطالبة بصالحيات كاملة وغير مقيدة لإستخدام الدخل المطالب به في الطلب؟

2.2.7 هل كان صاحب المطالبة مقيماً في المملكة العربية السعودية في أي وقت خلال ال10 سنوات الماضية؟

2.2.8 هل كان لصاحب المطالبة مسكن دائم أو مكان محدد للمكوث/أو استعمل قاعدةثابتة في المملكة العربية السعودية خلال أي جزء من سنة...؟ (الفترة المقدم عنها طلب الإسترداد) إذا كانت الإجابة بنعم, يرجى تبيان العنوان/العناوين

العنوان

المدينة

الحي

الشارع

إضافة أكثر من عنوان

2.2.9 هل زار صاحب المطالبة المملكة العربية السعودية خلال سنة....؟ (الفترة المقدم عنها طلب الإسترداد)إذا كانت الإجابة بنعم, يرجى تبيان تاريخ/تواريخ الوصول والمغادرة

تاريخ

تاريخ الوصول

تاريخ المغادرة

يجب إضافة تاريخ واحد على الأقل

2.3 يرجى تقديم أي معلومات أخرى ذات صلة بتأكيد الملكية النفعية, وإضافة المرفقات (إن وجدت)

معلومات إضافية

2.4 إذا لم يكن صاحب المطالبة هو المالك المستفيد الرجاء الإجابة على الأسئلة التالية:

2.4.1 هل المالك المستفيد من الدخل مقيم في نفس دولة صاحب المطالبة؟

2.4.2 إذا كانت الإجابة بنعم, يرجى إضافة جميع معلومات المالك المستفيد (في الجزء التالي)

الإسم الكامل

العنوان المسجل

الدولة

المدينة

الشارع

بلد التأسيس

رمز التسجيل

مكان الإدارة الرئيسية

عنوان (عناوين) أي فرع (فروع) مكتب (مكاتب) أو منشأة (منشأت) دائمة قاعدة ثابتة في المملكة العربية السعودية

المدينة

الحي

الشارع

إضافة أكثر من عنوان

بلد الإقامة الضريبية

رقم التعريف الضريبي (TIN)

الرقم المميز للشركة المقيمة في المملكة العربية السعودية

2.5 إذا كان هناك أكثر من مالك مستفيد واحد، يرجى إرفاق قائمة بجميع المالكين المستفيدين، وتعبئة هذا الجزء وإرفاقه من كل مالك مستفيد

الإسم الكامل

العنوان المسجل

الدولة

المدينة

الشارع

بلد التأسيس

رمز التسجيل

مكان الإدارة الرئيسية

عنوان (عناوين) أي فرع (فروع) مكتب (مكاتب) أو منشأة (منشأت) دائمة قاعدة ثابتة في المملكة العربية السعودية

المدينة

الحي

الشارع

إضافة أكثر من عنوان

بلد الإقامة الضريبية

رقم التعريف الضريبي (TIN)

إضافة أكثر من مالك مستفيد

القسم الثالث: إقرار صاحب المطالبة (المستفيد) غير المقيم

3.1 الشكل القانوني لصاحب المطالبة


يقدم صاحب المطالبة الإقرار التالي

الفترة الضريبية

من تاريخ

إلى تاريخ

أقر على حد علمي, بأن المعلومات المقدمة في هذا الطلب صحيحة وكاملة وأنه لدي الحق في المطالبة بالمزايا المنصوص عليها في هذا الطلب, وأن قد تم استيفاء جميع الشروط المنصوص عليها في اتفاقية الإزدواج الضريبي التي تشكل أساسًا لهذا الطلب.المنصوص عليها في اتفاقية الإزدواج الضريبي التي تشكل أساسًا لهذا الطلب.
وأقر بأنه ليس لدي منشأة دائمة/قاعدة ثابتة في المملكة خلال الفترة الضريبية ( ) وأقر أنه في حال كان لدي منشأة دائمة/قاعدة ثابتة في المملكة فإن الدخل المتعلق بهذا الطلب ليس مرتبطًا بشكل فعال بهذه المنشأة الدائمة/القاعدة الثابتة.

إقرار

التوقيع

التاريخ

01/01/1447

الإسم كامل للموّقع

وظيفة الموّقع

ارفاق خطاب تفويض (توكيل)

هذا القسم يعبأ بشكل يدوي

التعليمات: أكمل النماذج الفرعية .5أ, .5ب, 5ج, 5د, .5هـ حسب الإقتضاء فيما يتعلق بنوع معين من الدخل لطلب تطبيق مزايا الإتفاقية في هذا النموذج في حالة دفع الضريبة أو استقطاعها عند المصدر.

يرجى اختيار نوع أو أكثر من الدخل المطالب به لطلب تطبيق مزايا االتفاقية في هذا النموذج
5.أ أرباح/توزيعات الأسهم

1. الفترة الضريبية

الفترة الضريبية الخاصة بالمطالبة

من

إلى

2. معلومات عن الاستثمار

2.1 تاريخ شراء الأسهم/الحصص

2.2 نوع الاستثمار

أسهم/حصص الشركة

أخرى

3. معلومات عن الكيان المستثمر به

الاسم

رقم التعريف الضريبي (TIN)

العنوان

الدولة

المدينة

الشارع

معلومات أخرى

4. معلومات حول الدخل المطالب به في الطلب

تاريخ الحيازة

عدد الأسهم/الحصص الأخرى

المبلغ لكل سهم/حصة أخرى

إجمالي مبلغ أرباح الأسهم/الحصص المستحق

الضريبة المستقطعة بموجب النظام (المبلغ بالريال السعودي)

الضريبة المستقطعة بموجب النظام (النسبة%)

تاريخ الاستحقاق

نسبة الضريبة المخفض المطالب به بموجب الاتفاقية

الضريبة بموجب الاتفاقية (المبلغ بالريال السعودي)

الضريبة المطالب باستردادها

نسبة الملكية المباشرة في رأس المال

نسبة الملكية غير المباشرة في رأس المال

رقم المادة أو الحكم في الاتفاقية (أو البروتوكول وما إلى ذلك) التي تشكل أساس المطالبة بالسعر المخفض أو الإعفاء

نسبة المساهمة

فترة الحيازة/التملك

شروط أخرى

معلومات أخرى (يرجى التوضيح)

5.ب الدخل من مطالبات الدين

1. الفترة الضريبية

الفترة الضريبية الخاصة بالمطالبة

من

إلى

2. معلومات عن الدخل من مطالبات الدين

2.1 نوع القرض

قرض مصرفي

قرض من طرف مرتبط

السندات او الصكوك التي سيتم النظر فيها

في حالة الصكوك فما نوع الصكوك (إجارة - مشاركة - مضاربة - أخرى) ؟

أخرى يرجى الوصف

2.2 تاريخ وثيقة القرض

2.3 علاقة أطراف مرتبطة

هل صاحب المطالبة والمقترض أطراف مرتبطة؟

إذا كانت الإجابة بنعم يرجى تحديد نسبة الملكية المباشرة أو غير المباشرة

نسبة الملكية

2.4 معلومات عن الكيان المقترض

الاسم

رقم التعريف الضريبي (TIN)

العنوان

الدولة

المدينة

الشارع

معلومات أخرى

2.5 معلومات حول الدخل المطالب به في الطلب

مبلغ الدخل المستحق من مطالبة الدين

مبلغ الضريبة بموجب النظام

نسبة الضريبة بموجب النظام

تاريخ الاستحقاق

سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء المطالب به بموجب الاتفاقية

نسبة سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء المطالب به بموجب الاتفاقية

الضريبة المطلوب استردادها

رقم المادة أو الحكم في الإتفاقية (أو البروتوكول وما إلى ذلك) التي تشكل أساس المطالبة بالسعر المخفض أو الإعفاء

أساس المطالبة (شروط سعر الضريبة المخفض)

معلومات أخرى (يرجى التوضيح)

5.ج الاتاوات

1. الفترة الضريبية

الفترة الضريبية الخاصة بالمطالبة

من

إلى

2 معلومات عن الملكية الفكرية أو الحقوق

2.1 نوع الملكية الفكرية أو الحقوق

براءة اختراع

علامة تجارية

ترخيص برنامج

تصميم أو رسم

المعرفة الفنية

تأجير معدات صناعية أو تجارية أو علمية

أخرى (يرجى التحديد)

2.2 تاريخ وثيقة الاتاوة

2.3 علاقة أطراف مترابطة

هل صاحب المطالبة والكيان المرخص له أطراف مرتبطة؟

إذا كانت الإجابة بنعم يرجى تحديد نسبة الملكية المباشرة أو غير المباشرة

نسبة الملكية

3. معلومات عن الكيان المرخص له (المستأجر)

الاسم

رقم التعريف الضريبي (TIN)

العنوان

الدولة

المدينة

الشارع

معلومات أخرى

4. معلومات حول الدخل المطالب به في الطلب

إجمالي دخل الإتاوات

مبلغ الضريبة المستقطعة بموجب النظام

نسبة الضريبة المستقطعة بموجب النظام

تاريخ الاستحقاق

سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء المطالب به بموجب الاتفاقية الضريبية

نسبة سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء المطالب به بموجب الاتفاقية الضريبية

الضريبة المطلوب استردادها

رقم المادة أو الحكم في الإتفاقية (أو البروتوكول وما إلى ذلك) التي تشكل أساس المطالبة بالسعر المخفض أو الإعفاء

أساس المطالبة (شروط سعر الضريبة المخفض)

معلومات أخرى (يرجى التوضيح)

5.د مكاسب/أرباح رأسمالية

1. الفترة الضريبية

الفترة الضريبية الخاصة بالمطالبة

من

إلى

2. معلومات عن الممتلكات

2.1 نوع ملكية الممتلكات أو الأصول

سفن أو طائرات مستخدمة في النقل الدولي

أسهم شركات

أخرى (يرجى التحديد)

2.2 تاريخ شراء العقار

2.3 علاقة أطراف مترابطة

هل صاحب المطالبة والمشتري أطراف مرتبطة؟

إذا كانت الإجابة بنعم يرجى تحديد نسبة الملكية المباشرة أو غير المباشرة

نسبة الملكية

3. معلومات عن المشتري (إذا أمكن)

الاسم

رقم التعريف الضريبي (TIN)

العنوان

الدولة

المدينة

الشارع

معلومات أخرى

4. معلومات حول الدخل المطالب به في الطلب

المبلغ الإجمالي للأرباح الرأسمالية

مبلغ الضريبة المستقطعة بموجب النظام

نسبة الضريبة المستقطعة بموجب النظام

تاريخ الاستحقاق

عدد األسهم/الحصص األخرى

تاريخ الحيازة

سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء المطالب به بموجب الاتفاقية الضريبية

نسبة سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء المطالب به بموجب الاتفاقية الضريبية

الضريبة المطلوب استردادها

رقم المادة أو الحكم في الإتفاقية (أو البروتوكول وما إلى ذلك) التي تشكل أساس المطالبة بالسعر المخفض أو الإعفاء

أساس المطالبة (شروط سعر الضريبة المخفض):

نسبة المساهمة

فترة الحيازة/التملك

شروط أخرى

نسبة الملكية المباشرة

نسبة الملكية غير المباشرة

معلومات أخرى (يرجى التوضيح)

5.هـ أنواع أخرى من الدخل (غير مغطاة تحت 5أ, 5.ب, 5.ج, 5.د)

1. الفترة الضريبية

الفترة الضريبية الخاصة بالمطالبة

من

إلى

2 معلومات حول الدخل المطالب به في الطلب

2.1 نوع الدخل

أرباح أعمال

دخل من النقل الدولي

نوع آخر من الدخل (يرجى التحديد)

2.2 تاريخ الاتفاقية مع الطرف المقابل التي تشكل أساس النشاط

2.3 علاقة أطراف مترابطة

هل صاحب المطالبة والطرف المقابل أطراف مرتبطة؟

إذا كانت الإجابة بنعم يرجى تحديد نسبة الملكية المباشرة أو غير المباشرة

نسبة الملكية

3 معلومات عن الطرف المقابل (اذا أمكن)

الاسم

رقم التعريف الضريبي (TIN)

العنوان

الدولة

المدينة

الشارع

معلومات أخرى (يرجى التوضيح)

4. معلومات حول الدخل المطالب به في الطلب

مبلغ الدخل المستحق

مدة العقد/المشروع

تاريخ الاستحقاق

نسبة الضريبة المخفض أو الإعفاء المطالب به بموجب الاتفاقية

رقم المادة أو الحكم في الإتفاقية (أو البروتوكول وما إلى ذلك) التي تشكل أساس المطالبة بالسعر المخفض أو الإعفاء

أساس المطالبة (استيفاء شروط سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء بموجب الاتفاقية)

أساس المطالبة (استيفاء شروط سعر الضريبة المخفض أو الإعفاء بموجب الاتفاقية)

الحد الأقصى للنشاط بموجب الاتفاقية الضريبية (أيام)

شروط أخرى

معلومات أخرى (يرجى التوضيح)

القسم السادس: الدخل المطالب باسترداده

التعليمات: تقديم تفاصيل الضريبة المدفوعة أو المستقطعة عند المصدر للدخل المطالب به في هذا الطلب

تفاصيل الدخل والضرائب المسددة أو المستقطعة

مصدر أو نوع الدخل المدفوع

الاسم الكامل لدافع الدخل

رقم التعريف الضريبي لدافع الدخل

تاريخ استقطاع الضريبة أو الدفع

مبلغ الدخل قبل الضريبة المسددة أو المستقطعة (ريال سعودي)

مبلغ الضريبة المسددة أو المستقطعة (ريال سعودي)

المبلغ المطلوب استرداده

اضافة تفاصيل الدخل والضرائب المسددة أو المستقطعة

6.1 الفترة المحاسبية أو الضريبية

الفترة المحاسبية أو الضريبية التي استحق الدخل عنها

من

إلى

6.2 شهادة ضريبة الاستقطاع

مرفق طيه شهادة (شهادات) ضريبة الاستقطاع الصادرة عن هيئة الزكاة والضريبة والجمارك

6.3: تفاصيل السداد: أكمل بيانات المستفيد (المفوض بالإستلام) لغرض الحوالة المصرفية لاسترداد الضريبة مع ارفاق مايثبت التفويض

اسم المستفيد

عنوان المستفيد

رقم الحساب المصرفي

رقم الايبان

رمز الدولة

اسم وعنوان البنك

أخرى (ان وجد)

يعبأ الإقرار من قبل كل مقيم (مكلف بالإستقطاع) دافع الإيراد للمستفيد عن المبالغ المصرح بها.

إقرار المكلف بالإستقطاع

فيما يلي الحقول المتعلقة إقرار المقيم (القسم 7)


نحن الموقعين أدناه نؤكد بأن المستفيد /

يقيم في

ويتمتع بالمزايا الضريبية الواردة في االتفاقية المبرمة بين حكومة المملكة مع حكومة دولة.

كما أن جميع المبالغ المصرح عنها وقدرها

في نموذج الاستقطاع عن شهر

لعام

صحيحة وتعكس الضريبة المستحقة على المستفيد عن المبالغ المدفوعة خالل شهر

حسب احكام المادة

من الاتفاقية الضريبية المذكورة أعلاه. كما نلتزم بسداد أي ضرائب مستحقة أو غرامات قد تنشأ على المبالغ المدفوعة للمستفيد نتيجة عدم صحة المعلومات المقدمة أو اتضح أن الأعمال التي استحقت عنها هذه المبالغ تشكل منشأة دائمة في المملكة أو سوء فهم في تفسير أحكام اتفاقية تجنب الازدواج الضريبي بين الدولتين.

اسم المكلف المستقطع

التوقيع

الختم

التاريخ

رمز التوثيق

تغيير الصورة؟